SOBRE O CAMPISTA

Está em tratamento médico?

Sim

Não

Levará remédios para o Acampamento? Quais?

É alérgico(a) à Penicilina ? Possui outros tipos de alergia? Quais?

Em caso de febre, o que deverá tomar?

Medicação usual no caso de Alergia:

Medicação usual no caso de Dor de Garganta:

Medicação usual no caso de Dor de Ouvido:

Medicação usual no caso de Tosse:

Medicação usual no caso de Diarréia:

Medicação usual no caso de Dor de Cabeça:

Apresenta alguma deficiência física ou psicossomática? Qual?

Alguma restrição alimentar? Qual?

Já tomou vacina antitetânica? Quando?

Já teve, ou é propenso à convulsão? Asma? Disritmia? Bronquite? Sonambulismo? Outros?

Sabe nadar?

Sim

Não

Autorização para natação: OBS. O(A) Acampante autorizado a nadar com bóia, deverá levar a mesma

Com bóia

Sem bóia

Há algum mal, que a prática de esportes possa agravar? Qual?

Possui algum convênio médico e/ou hospitalar Qual?

Observações gerais:

Concordo com todos os itens esclarecidos neste documento e atesto a veracidade de todas as informações prestadas

Sim

Eu li e aceito os Termos de Contrato para inscrição no Sandro Dias CAMP

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