SOBRE O CAMPISTA

Está em tratamento médico?

sim

não

Levará remédios para o Acampamento? Quais? (Indique as doses e horários a serem ministrados)

É alérgico(a) à Penicilina ? Possui outros tipos de alergia? Quais?

Em caso de febre, o que deverá tomar? (A partir de quantos graus? Qual a dose:)

Medicação usual no caso de Alergia:

Medicação usual no caso de Dor garganta:

Medicação usual no caso de Dor de ouvido:

Medicação usual no caso de Tosse:

Medicação usual no caso de Diarreia:

Medicação usual no caso de Dor de cabeça:

Apresenta algum defeito físico ou psicossomático? Qual?

Alguma restrição alimentar? Qual?

Já tomou vacina antitetânica? Quando?

Já teve, ou é propenso à convulsão? Asma? Disritmia? Bronquite? Sonambulismo? Outros?

Sabe nadar?

sim

não

Autorização para natação: OBS. O(A) Acampante autorizado a nadar com bóia, deverá levar a mesma!

Com bóia

Sem bóia

Há algum mal, que a prática de esportes possa agravar? Qual?

Possui algum convênio médico e/ou hospitalar Qual?

Observações Gerais:

Concordo com todos os itens esclarecidos neste documento e atesto a veracidade de todas as informações prestadas.

sim

Eu li e aceito os Termos de Contrato para inscrição no Sandro Dias CAMP*Ver contrato de adesão.

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